Удаление надпочечника адреналэктомия: ретроперитонеоскопическая, лапароскопическая, двусторонняя, слева, справа, подготовка, техника операции, последствия

Многих интересует значение адреналэктомии, что это такое. Это радикальное удаление одного или двух надпочечников оперативным путем, проводимое в случаях обнаружения у пациента различных новообразований.

Надпочечники , это железы внутренней секреции. Располагаются они в забрюшинном пространстве.

Надпочечники выполняют несколько важных функций в организме человека: синтезируют гормоны, участвующие в процессе регуляции метаболизма, помогают человеку легче переносить стрессовые ситуации, а также быстро реабилитироваться после них.

Кому и когда надо удалять надпочечники, кому противопоказано

Эндокринолог назначает мероприятия по лечению надпочечников. В случае невозможности использования консервативных методов предлагает оперативное вмешательство, то есть адреналэктомию.

Удаление надпочечника адреналэктомия: ретроперитонеоскопическая, лапароскопическая, двусторонняя, слева, справа, подготовка, техника операции, последствия

Прежде всего врачи проводят тщательное обследование желез.

Наиболее информативный и простой метод обследования , УЗИ. Оно позволяет оценить состояние желез внутренней секреции и прилегающих органов в сжатые сроки.

  • Для более детального анализа назначают магнитно-резонансную томографию (МРТ) или компьютерную томографию (KT), с помощью которых принимается решение о методах лечения пораженных участков.
  • В случае опухоли одного надпочечника проводится односторонняя адреналэктомия, в случае двух , тотальная адреналэктомия.
  • Показания к проведению оперативного удаления надпочечников:
  1. Нейробластомы надпочечников.
  2. Высокий кортизол и высокий альдостерон.
  3. Сильное беспричинное увеличение размеров надпочечников.
  4. Доброкачественная опухоль надпочечников. В данном случае новообразования не затрагивают жизненно важные ткани, сохраняя жизнеспособность желез. Проводятся мероприятия лишь по удалению кисты надпочечника.
  5. Сбой в выработке адреналина, чрезмерная его беспричинная выработка.
  6. Злокачественная опухоль верхнего полюса почки. В данном случае полностью удаляют почку и прилегающую к ней железу из-за риска образования метастазов.
  7. Поврежденный надпочечник подлежит удалению во время оперативного лечения.

Альтернативное лечение

На практике использование альтернативных методов лечения применимо только в случаях выявления у пациента доброкачественных новообразований.

Лечащим врачом назначаются лекарственные препараты, чаще всего гормональные. Этот метод не всегда действует.

Как подготовиться к удалению надпочечников

  1. Предоперационная подготовка заключается прежде всего в проведении гормональной терапии.
  2. С помощью различных лекарственных препаратов устраняется дисбаланс гормонов.
  3. Врачи тщательно исследуют кровь пациента, выявляют, есть ли недостаток калия в ней, а затем медикаментозно восполняют его нехватку.

  4. Пациент перед адреналэктомией обязан выполнить следующие действия:
  1. Сообщить врачу о беременности, если она имеется.
  2. Рассказать о лекарственных препаратах, а также разных травяных сборах, которые он употребляет.
  3. Прекратить прием препаратов, разжижающих кровь, чаще всего это болеутоляющие средства.

    Данное решение принимается только после консультации с хирургом.

  4. За неделю до удаления надпочечников необходимо прекратить употребление алкоголя и табака.
  5. За 2 дня до планируемой адреналэктомии нужно облегчить рацион, противопоказано употребление жирной и тяжелой пищи, мучного. Рекомендуется есть нежирные бульоны, отварное мясо.

  6. Принимать лекарства, назначенные врачом, строго соблюдать его рекомендации.
  7. Очистить кишечник за 1 день до операции с помощью клизмы тем пациентам, которым будет производиться полостная операция. Данная методика называется традиционная адреналэктомия.

Операция на надпочечниках проводится после тщательного обследования с помощью УЗИ, КТ, МРТ.

Виды адреналэктомии

Хирургическое удаление надпочечника выполняют двумя методами:

  1. Открытая адреналэктомия , это полостная операция, ведется под общим наркозом. Период восстановления намного дольше, чем при лапароскопии. После операции на теле пациента остается шов. Чаще всего данный метод лечения применяют при наличии у человека новообразований больших размеров.

Удаление надпочечника адреналэктомия: ретроперитонеоскопическая, лапароскопическая, двусторонняя, слева, справа, подготовка, техника операции, последствия

  1. Лапароскопическая адреналэктомия , операция, проводимая через маленькие надрезы профессиональными инструментами и эндоскопом. Величина разрезов не достигает 1 см. Проводится операция с меньшим риском для жизни человека.

Удаление надпочечника адреналэктомия: ретроперитонеоскопическая, лапароскопическая, двусторонняя, слева, справа, подготовка, техника операции, последствия

В медицине выделяют особый вид операции по одновременному удалению почки с надпочечником.

Данная методика носит название нефрадреналэктомия, выполняется только при наличии злокачественного новообразования верхнего полюса почки.

Лапароскопическая

Лапароскопическая адреналэктомия проводится через 4 надреза, размер которых составляет около 1 см, при помощи эндоскопов и других инструментов.

Удаление надпочечника адреналэктомия: ретроперитонеоскопическая, лапароскопическая, двусторонняя, слева, справа, подготовка, техника операции, последствия

  • Продолжительность такой операции больше на 20 минут.
  • Использование метода возможно лишь при наличии у пациента небольших новообразований, не требующих большого брюшного доступа.
  • В медицине используют 2 типа лапаротомного удаления надпочечников.
  1. Традиционная ретроперитонеоскопическая адреналэктомия. Проводится со спины пациента, минуя брюшную область.
  1. Делаются небольшие отверстия, через которые вводятся инструменты, видеокамеры, удаляется пораженная область.
  2. Такой способ является безопасным и эффективным, так как исключается риск повреждения прилегающих органов.
  3. После операции, выполненной ретроперитонеоскопическим способом, остается небольшой шрам на пояснице.

Удаление надпочечника адреналэктомия: ретроперитонеоскопическая, лапароскопическая, двусторонняя, слева, справа, подготовка, техника операции, последствия

  1. Лапароскопический доступ (трансабдоминальный). Операция проводится через брюшную область с применением эндохирургических инструментов.

Данная методика позволяет хирургу выполнять операцию по удалению сразу 2 надпочечников, обеспечивает большим рабочим пространством.

Лапароскопическое удаление используется чаще открытой операции. Такой способ не требует открытия полости тела, а значит, сокращает размер кровопотери, наносит меньший вред организму, сокращает продолжительность реабилитации.

Удаление надпочечника адреналэктомия: ретроперитонеоскопическая, лапароскопическая, двусторонняя, слева, справа, подготовка, техника операции, последствия

Открытая

При больших размерах новообразований, а также при необходимости удаления прилегающих органов используется открытая адреналэктомия.

Особенности анестезии при адреналэктомии заключаются в комплексе предоперационных мероприятий. Их целью является повышение эффективности использования обезболивающих препаратов.

Удаление надпочечника адреналэктомия: ретроперитонеоскопическая, лапароскопическая, двусторонняя, слева, справа, подготовка, техника операции, последствия

  • Данная методика применяется из-за нарушения гормонального фона больного.
  • Осложнения при адреналэктомии могут возникнуть в виде заражения инфекционными заболеваниями, поэтому необходимо поддерживать стерильность и вовремя обрабатывать послеоперационные швы.
  • Различают 2 вида открытой адреналэктомии:
трансабдоминальный доступ

торакоабдоминальный доступ

выполняется через вскрытие брюшной полости,
выполняется через вскрытие грудной полости.

После удаления надпочечника у пациента могут образоваться спайки. Для предотвращения такой ситуации рекомендуется периодически переворачиваться в кровати в первые часы после операции.

Смертность и другие риски в ходе операции

Каждая операция , это большой риск для жизни человека. Во время удаления надпочечников могут возникнуть такие осложнения, как:

  • образование тромбов,
  • затруднение дыхательного процесса,
  • поражение внутренних органов, прилегающих к надпочечникам,
  • сердечный приступ, инсульт,
  • обильное кровотечение,
  • аллергическая реакция на лекарственные препараты,
  • нарушение минерального обмена в организме человека (чрезмерное выведение натрия из организма и повышение уровня калия).

Продолжительность жизни после удаления надпочечника сильно возрастает, но только с применением гормональной терапии и соблюдением всех рекомендаций.

Невыполнение назначений врача приводит к атрофии второго надпочечника и тяжелым осложнениям.

Десятилетняя выживаемость больных со злокачественной феохромоцитомой после удаления надпочечников составляет 84%.

А у 11% пациентов с таким диагнозом возникает рецидив заболевания в течении первых 5 лет после адреналэктомии. Феохромоцитома , это злокачественная опухоль мозгового слоя надпочечника.

Прогнозы и период реабилитации и восстановления

Удаление надпочечников , это сильный стресс для организма. После проведенной адреналэктомии сразу 2 желез назначается заместительная терапия. Гормоны берут на себя выполнение функций желез.

Предупреждение и профилактика острой надпочечниковой недостаточности заключается в выполнении следующих мероприятий:

  1. Ежедневный контроль веса. Это связано с появлением риска скопления жидкости в организме человека.
  2. Контроль артериального давления.
  3. Увеличение физических нагрузок, водные процедуры.

Удаление надпочечника адреналэктомия: ретроперитонеоскопическая, лапароскопическая, двусторонняя, слева, справа, подготовка, техника операции, последствия

Адреналэктомия может привести к острой надпочечниковой недостаточности.

Состояние организма становится критичным. Человек теряет трудоспособность.

В этом случае пациенту устанавливается группа инвалидности после удаления надпочечника.

Образ жизни после удаления надпочечников должен поменяться.

Важно! Необходимо отказаться от употребления спиртного и от табачных изделий.

Сразу после выписки из больницы не стоит заниматься физическим трудом, так как перенапряжение может негативно отразиться на состоянии здоровья. Следует уточнить у лечащего врача, после какого времени можно проводить водные процедуры.

Группа инвалидности после удаления надпочечника зависит от состояния здоровья пациента.

Лапароскопическая операция в лечении опухолей (аденома, феохромоцитома, кортикостерома, альдостерома) надпочечника

Константин Викторович Пучков – доктор медицинских наук, профессор, директор АНО «Центр клинической и экспериментальной хирургии» (г. Москва).
Сертифицирован по специальностям: хирургия, гинекология, урология, колопроктология и онкология

Удаление надпочечника адреналэктомия: ретроперитонеоскопическая, лапароскопическая, двусторонняя, слева, справа, подготовка, техника операции, последствия

Удаление надпочечника адреналэктомия: ретроперитонеоскопическая, лапароскопическая, двусторонняя, слева, справа, подготовка, техника операции, последствия

  • Главная
  • Общая хирургия
  • Опухоль надпочечника
  • Авторская методика

Для бесплатной письменной консультации, с целью определения вида кисты надпочечника, ее локализации к основным структурам органа и показаний к операции, а также выбора правильной тактики хирургического лечения Вы можете прислать мне на личный электронный адрес
puchkovkv@mail.ru
puchkovkv@mail.ru
полное описание УЗИ брюшной полости, данные КТ или МСКТ с контрастом, результаты обследования гормонального фона (в суточной моче — метанефрины и катехоламины, в крови – кортизол, альдостерон), осмотр эндокринолога,указать возраст и основные жалобы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.

Вести-Кузбасс: видеорепортаж о мастер-классе: «Эндоскопические операции в хирургии, урологии и гинекологии»

При обнаружении опухоли надпочечника и перечисленных выше показаниях к операции требуется плановое хирургическое лечение при котором используется три доступа: лапаротомия, лапароскопия, люмбоскопия. Во всех случаях оперативное вмешательство может быть органсохраняющим (парциальная адреналэктомия с опухолью или кистой), так и сопровождаться удалением органа ( адреналэктомия).

 

В последние годы все больше американских и европейских хирургов стали использовать органосохраняющие лапароскопические оперативные вмешательства на надпочечниках. Это связано с желанием пациентов сохранить резерв ткани надпочечника, что обеспечивает более высокое качество жизни — реакция на стресс и т. д.

, а также отсутствие заместительной гормональной терапии при двухстороннем поражении органов и более легкое течение послеоперационного периода.

При этом отмечаются и некоторые минусы — риск оставления опухоли при мультифокальном (множественном) поражении ( менее 1%), вероятность развития рецидива кисты или опухоли в остающейся ткани ( менее 2%) и более сложный гемостаз в зоне резекции во время операции.

Эти отрицательные моменты сводятся к нулю следующими мероприятиями: тщательное обследование и отбор пациентов на дооперационном этапе (ЯМР, КТ, гормональный скрининг и т. д.

), применение современных электрохирургических систем (Liga Sure) и ультразвуковых ножниц для выполнения более безопасной резекции надпочечника, применение дополнительных методов гемостаза поверхности надпочечника, гемостатические средства — PerClot (Италия). Немаловажная роль в уменьшении интраоперационных осложнений отводится совершенствованию мануальных навыков оперирующего хирурга. 

Таким образом, парциальная лапароскопическая адреналэктомия показана при доброкачественных гормонально активных и неактивных образованиях надпочечников без признаков инвазии в окружающие ткани, диаметром от 1,5 до 6,0 см, с расположением в центральной и латеральной части надпочечника.

Противопоказанием к органосохраняющей операции является мультифокальное поражение органа (до 8% — при альдостерон-продуцирующих опухолях и 15–20% у пациентов с наследственными синдромами — множественная эндокринная неоплазия (MEN-2) и болезнь фон Хиппель- Ландау (VHL)), а также при раке надпочечника.

Я всегда стремлюсь сохранить ткань надпочечника во время оперативного вмешательства, если эту задачу позволяет решить топическое расположение опухоли по отношению к питающим сосудам и нет противопоказаний для органосохраняющей операции. 

Посмотреть видео операций при кистах надпочечника в исполнении профессора Пучкова К.В. Вы можете на сайте «Видео операций лучших хирургов мира».

Удаление надпочечника адреналэктомия: ретроперитонеоскопическая, лапароскопическая, двусторонняя, слева, справа, подготовка, техника операции, последствия
Рис.1. Расположение опухоли в латеральной ножке надпочечника. Парциальная адреналэктомия с сохранением органа.

Самым современным способом лечения заболеваний надпочечников является лапароскопическая операция. Она проводится через небольшие проколы на брюшной стенке. Лапароскопическая операция позволяет под большим увеличением визуализировать надпочечники, сосуды в зоне вмешательства и само патологическое образование. Важным преимуществом лапароскопического доступа ( через живот) является возможность быстро выделить и лигировать сосуды до основного этапа на опухоли, что делает операцию безопасной и быстрой. При этом доступе хирург «выходит» сначала на сосуды, а потом работает с опухолью (особенно важно при гормонопродуцирующих образованиях), а не наоборот, как это выглядит при люмбоскопическом доступе (через поясницу). 

Этапы порциальной органосохраняющей правосторонней адреналэктомии (положение пациента на спине), используется 4 порта (5-10 мм):

  • ретрактором поднимается правая доля печени,
  • двенадцатиперстная кишка мобилизуется по Кохеру,
  • обнажается передняя стенка нижней полой вены и почечной вены, 
  • визуализируется верхний полюс почки и нижний край надпочечника с его центральной веной,
  • далее проводится ревизия органа и выявляется опухоль, детализуется ее расположение к ткани надпочечника,
  • затем аппаратом «Liga Sure» проводится выделение необходимого участка надпочечника для последующей резекции, лигирование и пересечение артериальных и венозных сосудов,
  • далее выполняется резекция надпочечника с опухолью или энуклеация кисты аппаратом «Liga Sure» (5 мм) с последующим точечным гемостазом биполяром и использованием гемостатика,
  • препарат помещается в контейнер и эвакуируется из брюшной полости,
  • затем проводится контроль гемостаза зоны оперативного вмешательства,
  • по показаниям дренирование брюшной полости ( я выполняю крайне редко).

Этапы порциальной органосохраняющей левосторонней адреналэктомии (положение пациента на спине), используется 4 порта ( 5-10 мм):

  • ободочная кишка мобилизуется и натягивается в медиальную сторону,
  • обнажается передняя стенка нижней полой вены и почечной вены,
  •  визуализируется верхний полюс почки и нижний край надпочечника с его центральной веной,
  • далее проводится ревизия органа и выявляется опухоль, детализуется ее расположение к ткани надпочечника,
  • затем аппаратом «Liga Sure» проводится выделение необходимого участка надпочечника для последующей резекции, лигирование и пересечение артериальных и венозных сосудов,
  • далее выполняется резекция надпочечника с опухолью или энуклеация кисты аппаратом «Liga Sure» (5 мм) с последующим точечным гемостазом биполяром и использованием гемостатика,
  • препарат помещается в контейнер и эвакуируется из брюшной полости,
  •  

  • затем проводится контроль гемостаза зоны оперативного вмешательства, по показаниям дренирование брюшной полости ( я выполняю крайне редко).

Длительность операции составляет 25-60 минут и проводится под общим обезболиванием, под постоянным мониторингом артериального давления и глубины наркоза. 

Одним из наших ноу-хау является использование аппарата дозированного элекротермическиго лигирования тканей «Liga sure» (США) в ходе операции, что позволяет провести операцию практически бескровно, без использования хирургических нитей и клипс.

Другим ключевым фактором успешности проведенного нами лечения является разработанная мной авторская методика установки троакаров при лапароскопических операциях на забрюшинном пространстве.

Эта методика позволяет располагать хирургические инструменты в ходе операции под оптимальным манипуляционным углом для максимально эффективного иссечения опухолевидных и кистозных образований надпочечников.

Удаление надпочечника адреналэктомия: ретроперитонеоскопическая, лапароскопическая, двусторонняя, слева, справа, подготовка, техника операции, последствия
Рис.2. Локализация опухоли в центре надпочечника. Парциальная адреналэктомия с сохранением части органа. Удаление надпочечника адреналэктомия: ретроперитонеоскопическая, лапароскопическая, двусторонняя, слева, справа, подготовка, техника операции, последствия

На представленных рисунках схематично показана методика лапароскопической органосохраняющей операции при удалении опухоли надпочечника.

При расположении патологического образования в латеральной ножке надпочечника (в дали от питающих сосудов), как правило не возникает проблем с оставлением ткани надпочечника, так как линия резекции органа (обозначена пунктирной линией) проходи между опухолью и неизмененной тканью (Рис. 1).

При расположении образования в центре надпочечника мне удается также сохранить орган и выполнить резекцию с оставлением до 40% здоровой ткани (линия резекции обозначена пунктирной линией) (Рис. 2).

При локализации патологического образования в воротах надпочечника (где проходят основные сосуды питающие орган) я вынужден выполнять адреналэктомию — удаление всего органа, так как оставленная латеральная часть не сможет получать адекватный кровоток и произойдет некроз оставленного участка (Рис. 3).

В связи с достаточно высоким риском наличия одиночных, выявляемых лишь при гистологическом обследовании, островков злокачественных клеток, в нашей клинике все операция на надпочечниках выполняются со строгим соблюдением правил абластики. Препарат всегда извлекается из брюшной полости в специальном пластиковом контейнере.

В некоторых случаях, например большом размере опухоли, при ее расположении в воротах надпочечников, проводится не парциальная, а тотальная адреналэктомия (удаление всего надпочечника).

На следующие сутки после операции разрешается пить и есть в соответствии с рекомендациями диетического стола № 1а, а начиная с третьего дня — питаться обычным образом. Пациенты с первого дня начинают вставать с постели.

Эффект обезболивания заканчивается у большинства пациентов через 5–6 часов после операции, после чего возможно ощущение небольшого дискомфорта в области операции, что в большинстве случаев не требует применения обезболивающих препаратов.

После операции по удалению опухоли или кисты надпочечника обязательно проводится гистологическое исследование материала для окончательного понимания характера удаленного образования.

Операции по поводу опухоли надпочечника сопровождаются отличным косметическим эффектом, поскольку при использовании лапароскопической техники на коже живота остаются 3–4 прокола длиной 5–10 мм, а в ходе самой операции применяются технологии пластической хирургии, включая использование косметических швов.

Заключение:

  • лапароскопическая хирургия надпочечников имеет целый ряд преимуществ (снижение инвазивности операции, болевого синдрома и количества осложнений, быструю реабилитацию, лучший косметический эффект, более высокое качество жизни и т. д.),
  • парциальная адреналэктомия заняла достойное место в лечении доброкачественных поражений надпочечников, повышая качество жизни пациентов в послеоперационном периоде,
  • для снижения количества рецидивов необходимо более тщательно проводить обследование и отбор пациентов в предоперационном периоде,
  • во время оперативного вмешательства необходимо использовать современные электрохирургические системы и дополнительные способы гемостаза. 

Отзыв после операции по удалению опухоли надпочечника

Удаление надпочечника адреналэктомия: ретроперитонеоскопическая, лапароскопическая, двусторонняя, слева, справа, подготовка, техника операции, последствия

Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма.

Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы.

Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии. Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции.

И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию.

Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.

В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи.

Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами. В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.

Искренне ваш,

хирург Константин Пучков»

Адреналэктомия – подготовка к процедуре, реабилитация и специфика вмешательства

  • Удаление надпочечника адреналэктомия: ретроперитонеоскопическая, лапароскопическая, двусторонняя, слева, справа, подготовка, техника операции, последствия
  • При развитии онкологических заболеваний в надпочечниках используется большое количество методов, но при сильном росте опухоли необходимо устранение новообразование, и зачастую это подразумевает удаление надпочечника.
  • Эта процедура получила название адреналэктомия, и требует высокой квалификации специалиста, который проводит операцию и ответственного выполнения всех постоперационных рекомендаций пациентом.

Поскольку надпочечник является важным органом эндокринной системы, операция на надпочечниках приводит к тому, что полноценно эта система функционировать без вмешательства препаратов не способна. Последствия для организма достаточно ощутимы, поэтому пациент находится после этой процедуры на пожизненном приеме группы препаратов.

Адреналэктомия общие сведения и цели

Резекция надпочечника выполняется в случае, когда все остальные методы лечения бездейственны. Предполагается открытая или лапароскопическая адреналэктомия в зависимости от размера опухоли и ее локации.

Данный метод используется для того, чтобы остановить чрезмерную выработку гормонов, вызванную наличием образования в органе или на его поверхности. После удаления надпочечника удается восстановить общий гормональный фон, что позволяет вновь организму полноценно функционировать.

Но операция по удалению надпочечников считается крайним способом решить проблему, и назначается исключительно в случаях, когда образование провоцирует патологические нарушения в работе различных органов и систем в организме.

В каких случаях показано удаление органа, а когда оно противопоказано

Оперативное вмешательство проводится только при определенных показаниях, и есть группа случаев, когда подобная терапия не может быть применена в силу ряда причин.

Эффективно и адекватно хирургическое вмешательство в таких случаях:

  1. При наличии злокачественного новообразования.
  2. Когда железы внутренней секреции работают с сильным нарушением, вырабатывая очень много гормонов.
  3. Значительное увеличение желез в размерах.
  4. Гормонально активная опухоль.
  5. Опухоль, состоящая из фолликул, которые активно растут.
  6. Повышенная выработка адреналина.
  7. Распространение опухоли на почки. При этом иногда удаляют все злокачественные ткани, а орган стараются сохранить. А при повреждении надпочечниковой вены впадающей в орган надпочечник удаляется.

Врач в таких случаях подбирает можно ли выполнить лапароскопию, либо необходимо проводить операцию открытым способом, поскольку есть ограничения брюшного доступа.

Такая хирургия часто спасает людям жизнь, но есть и группа случаев, в которых оперативное вмешательство просто невозможно:

  1. Пребывание больного в терминальном состоянии.
  2. Перитонит.
  3. Если больной находится в коме.
  4. Сильная почечная недостаточность.
  5. Наличие грыжи в диафрагме.

При этом такое заболевание, как ожирение третьей степени, становится препятствием лапароскопии, в таком случае удаление выполняется через вскрытие.

Важно! Процедура по удалению надпочечников не рекомендуется в случаях, когда у больного есть проблемы со свертываемостью крови или всевозможные инфекционные тяжелые заболевания. В таком случае сложно прогнозировать поведение организма в момент проведения оперативного вмешательства.

Как нужно готовится к операции

Если после обследований у человека есть показания к удалению, то необходимо пройти подготовительные процедуры, чтобы повысить успешность процедуры.

В первую очередь проводится устранение основных побочных явлений от неправильной выработки гормонов. Как правило это подразумевает стабилизацию содержания калия и нормализацию артериального давления, хотя бы на небольшой промежуток времени.

Непосредственная подготовка к операции осуществляется так:

  1. Обязательно осуществляется ознакомление больного с необходимостью приема группы препаратов.
  2. Женщины должны предупреждать о наличии беременности, если таковая есть.
  3. Четко следовать диете, назначенной доктором.
  4. Не принимать ни каких лекарств без консультации с врачом, особенно препаратов, которые могут отражаться на свертываемости крови.
  5. Не курить.
  6. Избегать стрессов.
  7. Пройти процедуру очищения кишечника.

Четкое соблюдение этих правил позволяет сократить возможность появления непредвиденных ситуаций во время операции.

Открытая адреналэктомия

Открытый способ оперативного вмешательства подразумевает выполнение надреза в месте, которое наиболее удобно в конкретном случае. Эта манипуляция осуществляется под общим наркозом.

Данная методика подразумевает надрез в области груди или живота, может быть выполнен разрез на спине или сбоку слева или справа, в зависимости от того, с какой стороны находится опухоль. Также при необходимости выполняется двусторонняя эндоскопическая операция.

Но в случаях объемного поражения органа или необходимости удалять часть соседних органов необходимо сделать надрезы и в грудной и в брюшной полости. Это необходимо если поражения надпочечника сильно велики. Расширенная операция занимает больше времени, но позволяет устранить недуг.

Время операции составляет от 1,5 до 4 часов в зависимости от степени развития заболевания. И сразу после операции запрещается кушать и пить, первые часы внутривенно вводятся все питательные вещества.

После этого допускается прием в пищу жидких блюд, и очень важно ходить для того, чтобы предотвратить образование спаек. Также особого внимания заслуживает температура тела, которую нужно постоянно контролировать.

Швы обязательно регулярно обрабатывать специальными средствами, назначенными врачом, а уже через 10 дней они снимаются. Иногда устанавливаются большие клипсы. Полноценно восстановится организм должен уже через 1 – 1, 5 месяца.

Лапароскопическое удаление

Лапараскопический метод имеет массу преимуществ перед открытым способом, но не во всех случаях он применим. Этот метод позволяет устранить новообразование всего через 4 небольших надреза.

Это позволяет избежать больших шрамов на теле, и значительно ускоряет восстановление и реабилитация. Нефрадреналэктомия – это хорошее решение проблемы при опухоли менее 0,7 см.

  1. Использование этого метода успешно в случаях, когда появляется доброкачественное образование и имеются только единичные метастазы.
  2. Данный способ устранения опухолей может быть проведен по нескольким методикам:
  1. Ретроперитонеоскопический доступ позволяет обеспечить доступ к оперируемому органу при минимальных надрезах путем специфической подготовки рабочего поля, в котором применяется очень мелка техника.
  2. Робот ассистированный лапароскопический метод подразумевающий использование специального робота, который позволяет более точно устранять опухоль и качественнее зашивать рубцы.
  3. Лапароскопический трансабдоминальный доступ прямой или боковой позволяет значительно сократить расстояние от медицинского инструмента до опухоли, которую нужно устранить. Это хороший метод достижения нижней полой части органа.

Конкретный метод лечения выбирается с учетом всех особенностей клинической картины каждого пациента. Лапороскопия является очень результативным методом, и состояние после адреналэктомии при таком лечении стабилизируется уже через пару недель.

Важно! Специалисты всегда стараются подобрать методику лечения, которая позволяет сохранить орган и обеспечить его нормальное функционирование. Но если возникла необходимость в удалении, то больной должен четко следовать всем рекомендациям врача.

Прогнозы и риски

Если операция для удаления надпочечника была назначена для устранения доброкачественной опухоли, то очень велика вероятность успешного лечения. А после реабилитационного периода пациенту даже нет необходимости принимать гормональные препараты. Данный вид терапии проводится в большинстве случаев, когда доброкачественная опухоль имеет сильно большие размеры.

Также стоит обращать внимание на необходимость устранения побочных реакций организма еще на момент присутствия образования на органе. С ними тоже нужно проводить работу после операции для того, чтобы добиться максимального эффекта.

Если же операция была проведена для удаления злокачественного образования, то реабилитация проходит дольше и нужно постоянно поддерживать организм специальной терапией. Но при этом пациент может вполне полноценно жить, и проходят все жалобы. Но наблюдение больных с таким диагнозом осуществляется пожизненно, поскольку есть вероятность нового образования опухоли.

Но при высокой эффективности хирургии, она грозит рядом рисков:

  1. Появлением повышенного артериального давления, которое может вызвать инсульт.
  2. Возможностью образования тромбов.
  3. Нарушением в работе пищеварительной системы.
  4. Образование грыж.
  5. Появление заболеваний психики.
  6. Возникновение кровотечений.

Помимо того, что есть возможные осложнения, порой ход операции может быть нестандартным и привести к летальному исходу. Такие ситуации случаются редко, всего в 0,5 % случаев, но имеют место в статистике.

Реабилитационный процесс

Способы лечения новообразований в надпочечниках различны, и подбираются для каждого пациента индивидуально. Но стоит помнить, что важную роль в полном выздоровлении имеет процесс реабилитации.

После того, как сняты швы, человек отправляется домой, где он долен выполнять ряд рекомендаций для полного и правильного восстановления и сокращения вероятности того, что может возникнуть риск рецидива.

Для этого важно:

  1. Принимать все препараты, назначенные врачом.
  2. Постепенно увеличивать ежедневные физические нагрузки.
  3. Правильно питаться, в соответствии с диетой, назначенной врачом.
  4. Посещать врача по указанной схеме.

Если удален один надпочечник, то вполне его может заменить второй, а вот при отсутствии обоих органов, необходимо постоянное гормональное заместительное лечение. И это позволяет обеспечить полноценное функционирование организма.

Всем людям, столкнувшимся с такой неприятной ситуацией, как новообразование в надпочечниках, стоит помнить, что от своевременности обращения к врачам и правильности лечения зависит качество и продолжительность жизни. Не стоит пугаться стоимости или сложности операции, ведь только она способна решить то, с чем не могут справится другие методы лечения.

Лапароскопическая адреналэктомия

Надпочечники расположены в забрюшинном про­странстве с обеих сторон, рядом с верхнемедиальной поверхностью почек. Надпочечники имеют золотисто-коричневый цвет и узловатую поверхность, масса каждого из них у взрослых составляет примерно 4 г.

Они продуцируют альдостерон, кортизон, половые гормоны и катехоламины.

Хирургическое удаление надпочечника показано есть у больного есть альдостеронома, кортикостерома, феохромоцитома, злокачественных опухолях, опухолях коры надпочечника, продуцирующих поло­вые гормоны, и крупных афункциональных аденомах коры надпочечников.

С момента первого описания в 1992 г. лапароскопи­ческая адреналэктомия заняла место открытой адреналэктомии в качестве операции выбора при большин­стве мелких доброкачественных заболеваний надпо­чечников.

Гормонально-активные и афункциональные аденомы или феохромоцитомы тоже очень подходят для лапароскопического удаления, посколь­ку имеют мелкие размеры и их визуализация при лапа­роскопии часто лучше, чем при открытой адреналэктомии.

Обычные преимущества лапароскопической хирургии, включая меньшую болезненность и снижен­ную продолжительность госпитализации, подтвержде­ны данными нескольких исследований. Во многих случаях пациентов выписывают на следующий день после операции.

Лапароскопический доступ не следует применять, если имеются подозрения на наличие пер­вичной злокачественной опухоли надпочечников.

При планировании адреналэктомии необходи­мо помнить некоторые анатомические особенности. Во-первых, забрюшинное расположение желез по­зволяет выбрать доступ (забрюшинный или трансаб­доминальный).

Большинство хирургов, проводящих лапароскопическую адреналэктомию, предпочитают трансабдоминальный доступ, потому что он позво­ляет получить большее рабочее пространство, об­легчить конверсию в открытую операцию, если это необходимо, и способствует удалению более крупных опухолей.

Во-вторых, между правым и левым надпо­чечником имеются важные анатомические различия, что выражается в близости правого надпочечника к нижней полой вене и соответственно более корот­кой надпочечниковой веной с этой стороны. Слева анатомия вен менее «вероломна», но доступ к левому надпочечнику более трудный.

В этой главе сначала описана правосторонняя адреналэктомия, затем — левосторонняя, а кроме того, уделено внимание раз­личиям между этими операциями.

ПОДГОТОВКА К ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АДРЕНАЛЭКТОМИИ

В добавление к стандартному оборудованию, которое применяется при общехирургических лапароскопи­ческих операциях, полезно иметь правосторонний диссектор, печеночный ретрактор, контейнер для из­влечения препарата.

Хирург и первый ассистент стоят рядом или по разные стороны от пациента, второй ассистент стоит с противоположной стороны, а операционная сестра находится рядом со вторым ассистентом. Асси­стент с камерой (если таковой имеется) будет распола­гаться напротив операционной сестры.

Используют два монитора, каждый из которых находится по сторо­нам от пациента, на уровне выше плеч.

Пациента укладывают на операционный стол с приподнятой под углом 30-45° стороной интере­са (подкладывают валик или подушку, наполненную пенорезиной). Проводят анестезию, устанавливают орогастральный зонд и катетер в мочевой пузырь.

До­полнительные мониторы и оборудование используют в соответствии с диагнозом пациента и его сопутству­ющей патологией.

Перед наркозом всем пациентам на­девают устройства для перемежающейся компрессии, так как результаты крупных исследований указывают на высокий риск развития ТЭЛА.

ПРАВОСТОРОННЯЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ АДРЕНАЛЭКТОМИЯ

Укладка и подготовка

После введения в наркоз пациента укладывают на пра­вый бок под углом 30-45°. В этом положении его фик­сируют с помощью валиков и подушек, наполненных пенорезиной.

Подмышечный валик подкладывают в левую подмышечную область, правую руку кладут поперек грудной клетки, удерживая ее на месте с по­мощью подушек или подставки для руки с мягкой прокладкой. Операционный стол необходимо согнуть в области талии пациента.

После подготовки живота и фланковой области операционное поле обрабатыва­ют кзади, насколько это возможно, так как стерильная зона должна распространяться до задней подмышеч­ной линии.

Стерильная поверхность распространяется спереди за срединную линию тела, ниже уровня под­вздошного гребня и до уровня мечевидного отростка вверху. После обкладки операционного поля пациента наклоняют вправо, что делает живот более плоским и облегчает установку первичного троакара.

Установка портов

Десятимиллиметровый порт для камеры устанавливают с помощью открытой методики выше и справа от пупка. Вводят 30-градус­ный лапароскоп и проводят первоначальный осмотр четырех квадрантов живота.

Под прямым визуальным контролем устанавливают 5-миллиметровый порт для печеночного ретрактора, выше порта для камеры и на несколько сантиметров ниже мечевидного от­ростка. По срединно-ключичной линии устанавли­вают дополнительный 5-миллиметровый порт.

В за­ключение, после введения печеночного ретрактора и отведения печени для изучения анатомии, устанав­ливают наиболее латеральный 5-миллиметровый порт примерно по переднеподмышечной линии.

Для того чтобы инструменты не мешали друг другу, расстояние между портами по горизонтали должно составлять не менее 5 см, а лучше — еще больше. Пятимиллиме­тровый срединно-ключичный порт можно заменить 10-12-миллиметровым портом для степлера, если он понадобится в процессе операции.

Диссекция

После того как ассистент приподнимет печень, хирург определяет, закрыт ли правый надпочечник печеноч­ным изгибом. Если закрыт, проводят мобилизацию печеночного изгиба с одновременной его ретракцией в медиальном и каудальном направлениях с помощью мягкого зажима, который ассистент держит левой ру­кой.

Хирург тянет в противоположном направлении и рассекает брюшинные связки изгиба и желудочно-ободочную связку. Аналогичным образом обнажают верх­ний полюс правой почки, двенадцатиперстную кишку и надпочечник. Иногда визуализацию надпочечника затрудняет большое количество жировой клетчатки в забрюшинном пространстве.

Различие в цвете между ярко-желтым надпочечником и бледно-желтым жиром позволяет различить эти образования.

Диссекцию начинают с мобилизации печени для создания рабочего пространства. В забрюшинное пространство входят латеральнее нижней полой вены и продолжают диссекцию в краниальном направлении для мобилизации правой доли печени от забрюшинного пространства в области моррисонова кармана. Для дальнейшего отведения печени в медиальном на­правлении можно пересечь правую треугольную связку.

После создания рабочего пространства начинают диссекцию надпочечника в области его задне-медиального края и продолжают кверху между ним и нижней полой веной. Отделению надпочечника от нижней полой вены способствует его осторожное отведение в латеральном направлении.

Для диссекции полезно использовать «LigaSure» или Harmonic scalpel («Ethicon Endo-Surgery», Cincinnati, ОН). Рядом с местом слия­ния нижней полой и правой почечной вен, особенно в области нижней поверхности надпочечника, можно столкнуться с мелкими забрюшинными сосудами.

Мелкие сосуды склеивают и пересекают с при­менением «LigaSure» либо отдельно лигируют клипса­ми и при необходимости пересекают. Затем диссекцию продолжают в краниальном направлении выше верх­него полюса надпочечника, в то же время проводя ла­теральную диссекцию для идентификации диафрагмы.

При этой осторожной диссекции находят центральную вену правого надпочечника, обычно на уровне средней части железы. Она обычно имеет длину 1 см и ширину до 1 см, поэтому ее мобилизацию необходимо прово­дить с осторожностью, чтобы не разорвать, так как это может привести к неконтролируемому кровотечению из нижней полой вены.

После мобилизации правую надпочечниковую вену клипируют клипсами соответ­ствующего размера и перерезают «холодным» инстру­ментом. Эту вену нельзя безопасно пересечь с помо­щью «LigaSure» или Harmonic scalpel. Иногда необходим сосудистый степлер, хотя его наложение будет затруд­нено из-за недостаточной длины вены.

После моби­лизации медиальной поверхности надпочечника хи­рург проводит диссекцию задней поверхности железы в медиальном направлении. Медиальную поверхность железы мобилизуют от латеральной поверхности ниж­ней полой вены с применением соответствующих тяги и противотяги.

Затем необходимо пересечь оставшиеся ткани в об­ласти латеральной поверхности и верхнего края над­почечника. Мелкие сосуды пересекают, используя «LigaSure». После полного удаления железу помещают в пластиковый контейнер и извлекают из брюшной по­лости через разрез 10-миллиметрового порта. Часто для извлечения требуется расширение этого разреза.

Далее проводят осмотр ложа удаленного надпочеч­ника, его орошение раствором натрия хлорида с по­следующей аспирацией.

Остальные порты удаляют под визуальным контролем для подтверждения гемо­стаза, 10-миллиметровые отверстия для портов за­шивают толстыми полигликолевыми лигатурами.

По­сле полной эвакуации пневмоперитонеума отверстие порта для камеры зашивают восьмиобразным швом толстой рассасывающейся лигатурой. Кожные раны орошают и сопоставляют с помощью рассасывающих­ся подкожных швов или цианакрилатного хирургиче­ского клея.

ЛЕВОСТОРОННЯЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ АДРЕНАЛЭКТОМИЯ

Укладка и подготовка пациента

Укладка пациента для левосторонней адреналэкто­мии — зеркальное отражение укладки при операции на противоположной стороне. Пациента вводят в нар­коз в положении лежа на спине, а затем поворачивают на левый бок под углом 30-45°. Проводят обработку и обкладку операционного поля, как было описано для операции на противоположной стороне.

Установка портов

Установка порта для камеры является зеркальным отображением установки этого порта при операции с правой стороны.

Устанавлива­ют два 5-миллиметровых порта примерно на 5 см ниже края реберной дуги по левой срединно-ключичной ли­нии и передней подмышечной линии.

Обычно для ле­восторонней адреналэктомии требуются два 5-милли­метровых порта и порт для камеры. При необходимо­сти можно установить дополнительный порт для ре­тракции под мечевидным отростком.

Диссекция

Для обнажения левого надпочечника мобилизуют се­лезеночный изгиб ободочной кишки. Ассистент начи­нает диссекцию, оттягивая нисходящую ободочную кишку в медиальном направлении, а хирург при этом рассекает латеральные брюшинные связи кишки. Диссекцию продолжают в проксимальном на­правлении, к селезеночно-ободочной связке.

После достижения этого образования ассистент кончиком зажима приподнимает нижний полюс селезенки и натягивает связку. Этот маневр следует выполнять с осторожностью, чтобы избежать повреждения селе­зенки. На данном этапе диссекции полезно применять «LigaSure» или Harmonic scalpel.

Для обнажения верх­него полюса левой почки необходимо в достаточной мере мобилизовать селезеночный изгиб ободочной кишки. Латеральные прикрепления селезенки отсека­ют от ее нижнего полюса вплоть до диафрагмы, чтобы селезенка отклонилась в медиальном направлении.

Если мобилизации препятствует левый латеральный сегмент печени, можно рассечь ее левую треугольную связку.

Хирург находит надпочечник выше и несколько медиальнее верхнего полюса почки, ассистент при этом продолжает отводить селезенку и селезеночный из­гиб, чтобы обнажить забрюшинное пространство. Во время мобилизации селезенки необходимо убе­диться, что мобилизуется также и хвост поджелудоч­ной железы.

Поскольку железа может быть в некото­рой степени «захоронена» в забрюшинной жировой клетчатке, пользу могут принести различия в цвете тканей, о которых упомянуто выше. Диссекцию начи­нают в области нижнелатерального края надпочечни­ка.

Тракцию надпочечника в медиальном по отношению к аорте направлении можно проводить, захватив остатки связок в области его латеральной поверхности. Центральную вену левого надпочечни­ка находят вдоль медиального края, где она проходит в каудальном направлении к почечной вене.

Необхо­димо осторожно обнажить диафрагмальную вену, ко­торая часто образует общий ствол с надпочечниковой веной у впадения в левую почечную вену. Надпочечниковую вену дважды клипируют (как и справа) и пе­ресекают. Диссекцию продолжают   вдоль медиальной поверхности надпочечника до его верхней точки рядом с диафраг­мой.

Часто к медиальной поверхности надпочечника плотно прилегает диафрагмальная вена, ее надо пере­сечь проксимальнее, а затем — дистальнее, в области верхушки надпочечника. Затем железу приподни­мают и пересекают ткани, фиксирующие ее заднюю поверхность.

Проводят диссекцию лате­ральной поверхности железы, обнаруживают, клипи­руют и пересекают ее основные артериальные сосуды. После диссекции задней поверхности освобождают область верхушки и извлекают надпочечник из брюшной по­лости в эндоскопическом контейнере. Раны зашивают аналогично тому, как это было описано для правосто­ронней адреналэктомии.

ЗАДНЯЯ И ЛАТЕРАЛЬНАЯ РЕТРОПЕРИТОНЕАЛЬНАЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ АДРЕНАЛЭКТОМИЯ

Хотя на замену открытому ретроперитонеальному доступу пришла лапароскопическая трансперитонеальная адреналэктомия, были описаны также задняя и латеральная ретроперитонеальная лапароскопиче­ские методики этой операции.

Вкратце: заднюю ретроперитонеоскопическую адреналэктомию про­водят в положении пациента лежа на животе с досту­пом в забрюшинное пространство ниже XII ребра. Хирурги, практикующие такой доступ, обнаружи­ли, что при этом для создания адекватного рабочего пространства требуется более высокое давление инсуффляции (до 28 мм рт.ст.

), что не привело, одна­ко, к повышению риска развития газовой эмболии и циркуляторной нестабильности. При лате­ральной ретроперитонеоскопической адреналэкто­мии пациента укладывают на бок, а операционный стол сгибают. Ретроперитонеум создают аналогич­ным образом, ниже XII ребра.

Противопоказаниями к этим операциям служат крупные опухоли вслед­ствие высокого риска их злокачественности, трудно­сти при манипуляциях в небольшом забрюшинном пространстве и высокий индекс массы тела пациен­та, который соответственно увеличивает продолжи­тельность операции.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД ПОСЛЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АДРЕНАЛЭКТОМИИ

В послеоперационном периоде пациент начинает при­ем жидкой пищи уже после пробуждения и переходит к нормальному питанию на следующее утро. Выписку проводят, как только пациент начинает самостоятель­но себя обслуживать, продолжительность послеопера­ционной госпитализации обычно составляет 2-3 дня.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Ссылка на основную публикацию